[별지 제1호 서식] 신청서(현장 접수용)

가정보육 어린이 건강과일 지원신청서

성  명

생년월일

위임인과의 관계

주민등록주소 (배송주소에 √표시)

서명 또는 인(印)

우편번호

연 락 처

가구주

(대리인)

(예시)

80.01.01.

부 ･ 모

√

서명 또는 인

위임인

(양육수당대상자)

※ 미성년생략

위임인

(양육수당대상자)

※ 미성년생략

위임인

(양육수당대상자)

※ 미성년생략

본인(대리인)은 가정보육 어린이 건강과일(과일꾸러미 배송)을 신청(신청위임)하고, 아래와 같이 개인정보의 수집 ‧ 이용 및 제공에 대하여 안내를 받았습니다.

◆ 개인정보 수집·이용에 관한 사항

항 목	수집목적	개인정보 보유 및 이용기간
주민등록초본	과일꾸러미 공급을 위한 처리	해당서비스 종료 시까지 (관련법령에 따라 보존할 필요가 있는 경우는 해당 보존기간을 따른다)

※ 위의 개인정보 수집․ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 본인은 위 사무의 처리를 위하여 전자정부법 제36조에 따른 행정정보 공동 이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용행정정보)를 확인하는 것에 동의하시겠습니까? 동의□ (부동의□)

◆ 개인정보 수집·이용에 관한 사항

항 목	수집목적	개인정보 보유 및 이용기간
이름, 생년월일, 성별, 휴대폰 번호, 대상자와의 관계, 거주지 정보	과일꾸러미 공급을 위한 처리	해당서비스 종료 시까지 (관련법령에 따라 보존할 필요가 있는 경우는 해당 보존기간을 따른다)

※ 위의 개인정보 수집․ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부 시 ‘경기도 가정보육 어린이 건강과일’을 신청하실 수 없습니다. 동의하시겠습니까? 동의□ (부동의□)

◆ 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

제공 받는자	제공 항목	제공 목적	보유기간
꾸러미업체	성명, 생년월일, 대리인과의 관계 휴대폰 번호, 거주지 정보	가정보육 어린이 건강과일 지원사업 관련 건강과일 꾸러미 신청･공급 및 운영	해당서비스 종료 시까지 (관련법령에 따라 보존할 필요가 있는 경우는 해당 보존기간을 따른다)
경기도 31개 시군 (건강과일 담당부서)	성명, 생년월일, 대리인과의 관계 휴대폰 번호, 거주지 정보, 가정양육수당의 수혜이력에 관한 정보	가정보육 어린이 건강과일 지원사업 관련 업무처리

※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부 시 ‘경기도 가정보육 어린이 건강과일’을 신청하실 수 없습니다. 동의하시겠습니까? 동의□(부동의□)

※ 「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」 제34조에 따라 거짓 또는 부정한 방법으로 신청하여 지급받은 경우, 환수 또는 향후 ‘가정보육 어린이 건강과일’ 지원이 제한될 수 있습니다.

※ 다른 사람의 명의 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」제231조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

□ 위 내용을 확인하였습니다.

2024년     월     일

신청인(대리인) 성명          (서명 또는 인)

시장․군수 귀하